主诉：（1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。（2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。
婚姻、月经及生育史：（1）结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。（2）女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下：初潮年龄 行经期（天）/月经周期（天） 末次月经时间（或绝经年龄）经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等。（3）已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史，计划生育情况等。男性患者有无生殖系统疾病。
体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷天要注意保暖。对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处理，待病情稳定后再做详细检查 ；不要过多搬动，以免加重病情。
病历复印制度是指卫生部和国家中医药管理局根据其所颁布的《医疗机构病历管理规定》施行的医疗机构设置专门部门或者配备专职人员，具体负责为患者提供病历进行查阅、复制及封存的制度。