住院期间的病历主要包括住院病历、入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录和死亡记录等。但并不是全都要写,而是根据实际工作的具体情况适当增减。每一个新收的病人,医生都要在24小时内为其书写完整的住院病历。
既往病史一般分为两种:
1.大部分保险产品都会问到一些常见的疾病,如,结节、高血压、糖尿病等慢性病,后也可能复发的疾病,一定要将既往病史查询清楚,如实告知。
仅仅感觉自己罹患了某种疾病,没有诊断记录,那这种并不算是既往病史。
2.往体检异常、住院、手术、
体检情况,一般健康告知,会要求异常被医生建议进一步检查或的,才需进行告知;
手术或住院以及情况,通常有年限限定,如1年或2年内。
不同的产品具体情况不同。
凡是住院的患者,均是可以查到病历资料的,一般的医院保存住院病历,可以在20到30年左右的时间,但是需要根据医院的级别不同,所处的地市不同,对于病历保存时间的要求也不一样,建议你可以携带你本人的身份证去,当地一住院医院的档案室,进行提取病历,可以取得你的病历资料。
病历书写规范:
1、门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等;
2、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、过敏史等项目;
3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、过敏史等项目。
综上所述,病历作为医疗损害赔偿诉讼中的关键证据,其真实性是非常重要的。病历等医疗文书在成为认定案件事实的证据之前,首先必须经过双方当事人在法庭上当庭质证,通过质证来确定病历的真实性。